Osteoporoz (Kemik erimesi)

Osteoporoz (Kemik erimesi)

    Kemiğin kitlesinde azalma ve kemik yapısının mimarisinde bozulma sonucu, kırık riskinin artmasıyla karakterize bir hastalık olarak tanımlanır. Kemik mineral yoğunluğu (bone mineral dansite) (BMD) azalmıştır. Proteinlerin çeşitliliği ve miktarları değişmiştir. Menopozdan sonra kadınlarda çok sık rastlanır. Hastaların % 80’ i kadındır. Fakat erkeklerde de görülür.

    Doğal beslenmeyen, yeteri kadar güneşlenmeyen ve hareket etmeyen kişilerde belirgin kemik erimesi 40 yasından sonra hissedilmeye başlanır ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Günümüzde çevre kirliliği ve beslenme bozuklukları nedeniyle çok genç yaşlarda başlamaktadır. 40 yaşından sonra kemik kitlesinde her yıl % 1 oranında kayıp olurken, bu oran menopoz sonrası kadınlarda yılda % 2'ye çıkar. Yani 10 yıl içinde kemiğin -20'si kaybolur. 

     Aslında osteoporoz bir hastalık değildir. Bir belirtidir ve vücutta ters giden olayları düzeltmek için vücudun devreye soktuğu kompansasyon mekanizmalarının bir sonucudur. Fakat biz bu uyarıyı algılayamadığımız için, gereken zamanda müdahale etmiyor ve sonunda da bu belirtiyi bir hastalık olarak değerlendiriyoruz. Haliyle üreci yok etmek için bir girişimde bulunmadığımız ve sadece sonucun yok edilmesi ile ilgilendiğimiz için osteoporoz ilerlemekte ve biz de tedavisi ömür boyu süren ve kesin tedavisi olmayan bir hastalık olarak görmekteyiz.

Belirtileri

   Osteoporoz, yaşam süresi beklentisini ve kalitesini azaltır. Osteoporozda görülen şikayetler ve belirtiler, özel değildir. Erken evrede fark edilmesi neredeyse olanaksızdır ve başlangıç sinsidir. Oysa kompansasyon mekanizmaları bilinirse, osteoporoz geliştiği veya gelişeceği de değerlendirilebilir. Erken evrede, kemik grafileri ve kemik mineral dansite ölçümleri bile tanıyı koymaya yardım etmez. Bizim erken tanı dediğimiz olgularda, artık kemik dansitesi azalmıştır. Sadece kırık yoktur. Oysa kemiğin kalitesi bozulmuştur. O nedenle esas erken tanı, ancak kemiğin kalitesinin değerlendirilmesi ile konabilir.

    Şikayetler, ancak kırık olduktan sonra ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe kemik ağrıları görülür. Bu ağrıların nedeni, kemik grafilerinde görülmeyen küçük kırıklar ve kemiğin kalitesinin bozulmasıdır. Hastalar şikayetleri olmadıkça doktora gitmediklerinden, ilk ortaya çıkan belirtilerden biri olan ağrı, sanki osteoporozun bir bulgusu gibi değerlendirilir. Ağrı olmadığı sürece, hastalar da kendilerinin hasta olduğunun farkına varmazlar ve kemiğin kalitesinin korunması için çok gerekli olan zamanı kaybederler. Kırıklar olmaya başlayınca bölgesel ağrı görülür ve yük taşımakla artar. Bölgesel hassasiyet mevcuttur. En erken ve en hızlı kemik kaybı, omurga kemiklerinde görülür. Boy kısalması olur. Sırt ağrıları ve sinir köklerinin basısına bağlı şikayetler, omurganın çökme kırıklarında ortaya çıkar. Hareketler kısıtlanır. Kalça kırığı acil ameliyat gerektiren bir durumdur. Derin ven trombozu denen damarlarda pıhtı oluşumu ve akciğer embolisi denen pıhtının akciğer damarına gitmesi görülür. Ölüm ve sakat kalma riski çok yüksektir.

Tanı

     Hastanın fizik muayenesinde bir bulgu saptanamaz. Kan kalsiyum, fosfor, magnezyum ve alkali fosfataz değerleri genellikle normaldir. Osteoporozda düşük kan 25 OH D3 vitamini ve idrarda yüksek hidroksipirolin düzeyleri mevcuttur. Kemik kitlesindeki kayıp ancak %30'un üzerine çıktığında, kemik grafilerinde yoğunluğun azaldığı görülebilir. Risk faktörleri bilinirse, osteoporoz özellikle aranmalıdır.

Risk faktörleri

Osteoporoz için değiştirilebilen ve değiştirilemeyen risk faktörleri mevcuttur.

Değiştirilemeyen risk faktörleri;

• Yaş: Hem erkeklerde, hem de kadınlarda önemlidir.
• Kadın cinsiyet,
• Özellikle menopozdan sonra östrojen eksikliği,
• Erkeklerde testosteron eksikliği,
• Bazı etnik gruplarda daha sık,
• Aile hikayesi

Bazı faktörler kontrol edilebilir. Bunlar değiştirilebilen risk faktörleri olup;

• Aşırı alkol alımı: Az miktarda alkol alımı osteoporoz riskini artırmaz. Hatta faydalı bile olabilir. Fakat uzun süre fazla içki içmek, özellikle genç yaşlarda riski önemli derecede artırır.
• Vitamin D eksikliği: Hafif eksikliği, parathormonun artmış yapımı ile birliktedir. PTH da kemik kaybını artırır.
• Sigara içmek: Dışardan uygulanan östrojenin yok olmasını artırır. Osteoblast denen kemik yapımında görevli hücrelerin çalışmasını durdurur. Böylece bağımsız bir risk faktörü olarak ortaya çıkar.
• Vitamin ve mineral eksikliği: İyi bir kemik yapısının sürdürülmesinde beslenme önemli ve karmaşık bir role sahiptir. Kalsiyum ve fosfor, magnezyum, çinko, bor, flor, bakır, vitamin A, K, E ve C eksikliği, bilinen risk faktörleridir. Aşırı sodyum da risk faktörüdür.
• Yüksek kan asiditesi: Diyetle ilişkilidir ve kemik antogonisti olarak bilinir. Fazla protein alımı asiditeye neden olarak pozitif bir risk faktörüdür. Burada protein kadar önemli olan, suyun kalitesi ve alınması gereken minerallerin varlığı, miktarı ve kalitesidir.
• Düşük protein alımı: Erişkin dönemde daha düşük tepe kemik kütlesine ve yaşlılarda daha düşük kemik mineral dansitesine neden olur.
• Omega- 6/omega-3 arasındaki dengesizlik: Tedavide faydalandığımız bir durumdur.
• Yüksek proteinli diyet: Fazla protein tüketilmesi genellikle ihmal edilen bir nedendir. Hayvansal proteinlerin fazla yenilmesi, kemiklerden kalsiyum alınması ve idrarla kalsiyum atılmasını artırır. Etin osteoporoza neden olması, ortamı asidik yapması ile izah edilmektedir. Böbrekler, pH değeri 5‘in altında olan idrar oluşturamaz. Bu nedenle et, balık ve tahılların yenilmesi sonucu oluşan daha çok fosfat ve sülfatlar, kısmen kemikten gelen kalsiyum ile tamponlanırlar. Böylece idrar atılır hale gelirken, kemik kalsiyumu da azalır. Protein tüketiminin artması ile kemik yoğunluğunun artması veya azalması, sadece protein alımı ile ilgili değildir. Beraberinde alınan gıdaların miktarı ve asidik ya da bazik (alkali) olması ve beraberinde diğer gerekli mineral ve vitaminlerin alınıp alınmaması ile ilgilidir. Proteinli gıdalar (et, süt, süt ürünleri, yumurta), tahıllar, rafine yağlar, şekerler ve rafine diğer gıdalar asit yükünü artırırken, sebzeler ve meyveler asit yükünü azaltırlar. Böbreklerin attığı asit miktarının fazla olmasının tek nedeni, alkaliden zengin sebze ve meyvelerin yeteri kadar alınmaması değil, ayrıca et ve tahıl gibi besinlerin işlenmesi sırasında potasyum ve magnezyum gibi alkali yapıcı minerallerini kaybetmesidir.
• Fiziksel stres: Kemik modellemesi fiziksel stres altında olur. Kilosunun altında, kemik modellemesi inaktif durumda kalır. Erişkin çağda yapılan egzersiz, tepe kemik kütlesini artırır.
• Aşırı fizik egzersiz: Kemiklerde sürekli zarar oluşturur. Maraton koşucularında görülür. Kadınlarda östrojen azalır ve osteoporoza meyilli bir durum yaratır. Artmış fiziksel aktiviteye paralel, uygun, eksiklikleri tamamlayan bir beslenme planının uygulanması gerekir.
• Ağır metaller: Kadmiyum ile birliktelik saptanmıştır. Düşük miktarda kadmiyuma maruz kalmak, her iki cinste, kemik mineral dansitesini azaltır. Ağrıya neden olur ve kırık riski artar. Yüksek miktarlarda maruz kalmak osteomalasi denen kemik yumuşamasına neden olur.
• Meşrubatlar: Fosforik asit içeriği osteoporoz riskini artırır.
• Kafein: Bu konuda fikir birliği yoktur. Fakat asiditeye neden olması ve mikrodolaşımı bozmasından dolayı rol oynar.

Osteoporozun sık görüldüğü durumlar

Bazı hastalıklar ve bozukluklarda daha sık görülür. Bu hastaların osteoporoz yönünden izlenmeleri ve önleme tedbirlerinin alınması gerekir.

Hareketsizlik, kemik kaybına neden olur. Kemik kırıldığında hareketsiz kalınması bölgesel osteoporoz oluşumuna neden olur. Bu durum, sporcu gibi yüksek kemik dönüşümlü kişilerde daha yaygın görülür. Yatalak olan veya herhangi bir nedenle tekerlekli sandalye kullanmak zorunda olanlarda da kemik kaybı olur.

Uzay uçuşlarında kemik kaybına rastlanır.

Gonad hormonlarının az olması sekonder nedendir. Turner sendromu, Klinefelter sendromu ve Kalman sendomu gibi hipogonadizm, anoreksia nervosa, andropoz ve prolaktin yüksekliğinde osteoporoz olur.

Hormon bozuklukları: Cushing sendromu, hiperparatiroidizm, tiroid bezinin fazla çalıştığı ve tiroid hormonunun arttığı durumlar, hipotirodizm, tip 1 ve tip 2 diyabet hastalığı, akromegali denen büyüme hormonunu fazla olduğu durum ve Addison hastalığı denilen böbrek üstü bezi hormonu kortizolun azlığına bağlı endokrin hastalıklarda kemik kaybı uyarılır.

Hamilelik ve süt emzirme döneminde de geri dönüşümlü kemik kaybı olur.

Bağırsakların emilim bozukluklarında osteoporoz olur. Çölyak hastalığı, Chron hastalığı, gastrektomi denen midenin alınması, bağırsak rezeksiyonu ve intestinal bypass cerrahisi gibi ameliyatlar osteoporoza meyilli durumlardır.

Blumia denen yeme bozukluğunda osteoporoz gelişebilir.

Romatolojik hastalıklar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit, sistemik lupus ve poliartiküler juvenil idiopatik artrit gibi hastalıklarda osteoporoz riski artmıştır.

Sistemik hastalıklar: Amiloidoz ve sarkoidoz gibi sistemik hastalıklar da osteoporoza yol açabilir.

Böbrek yetmezliklerinde osteodistrofi görülür.

Kan hastalıkları: Multipl miyeloma ve diğer monoklonal gammapatiler, lenfoma ve lösemi, mastositoz, hemofili, orak hücreli anemi ve talasemi denen Akdeniz anemisi osteoporozla ilişkili hematolojik hastalıklardır.

Çeşitli genetik hastalıklarda da osteoporoz olur. Osteogenesis imperfekta, Marfan senromu, hemokromatozis, hipofosfatasia, glikojen depo hastalıkları, homosistinüri, Ehler Danlos sendromu, Porfiria, Menkes sendromu,epidermolizis bullosa ve Gaucher hastalığı bu gruptadır.

Skolyozlu hastalar  daha yüksek osteoporoz riskine sahiptirler.

Parkinson hastalığı ve kronik tıkayıcı akciğer hastalıkları (KOAH) olan hastalarda kompleks bölgesel ağrı sendromunun bir özelliği olarak, kemik kaybı olur.

Önleme

    Kemik oluşumunda mineralizasyon ve bağ dokusu oluşumu önemlidir.   

    Mineralizasyonda ortam pH'sı önemlidir. Kompansasyon mekanizmaları devreye girince ortamı alkali hale getirmek için kemikten kalsiyum çekilmeye başlanır. Kalsiyum/ Magnezyum ve Kalsiyum/ Fosfor oranı mineralizasyonda önemlidir ve ideal olarak 2/1 olmalıdır. D vitamini, parathormon, kalsitonin, kortizol ve insülin de mineralizasyonda görev alırlar.

    Bağ dokusu oluşumunda ise omega-3 yağ asitleri, K vitamini, D vitamini, C vitamini, B₆ vitamini, B₁₂ vitamini, folik asit, A vitamini, çinko, bor, bakır, östrojen ve büyüme hormonu görev alırlar.

   Osteoporozu tedavi etmekten ziyade önlemek daha akılcıdır. Bunun için unlu ve şekerli gıdalardan kaçınılması önemlidir. Bu insülin direncini de önleyecektir. Kemiğin ihtiyaç duyduğu kalsiyum, fosfor, çinko ve magnezyum gibi mineraller ile C vitamini, folik asit, K vitamini gibi vitaminleri sağlaması ve alkali yapıları ile kemiğin maruz kaldığı asitleri nötralize etmesi nedeni ile bol taze sebze ve meyve yenilmesi önerilir. Katkı maddesi ilave edilmiş, paketlenmiş rafine gıdalar da aşırı asit içerdiği için yenilmemesine dikkat edilmesi gerekir.

   Ayçiçeği, mısır, soya, pamuk ve margarin gibi omega-6 ve trans yağ asitlerinden zengin yağlar diyetten çıkarılmalıdır. Bunların yerine zeytinyağı ve tereyağı vb. doğal hayvani yağların yenilmesi ve omega-3 takviyeleri sağlıklı bir beslenme planının temel unsurudur.

   Kefir, yoğurt, turşu, sirke, nar ekşisi ve boza gibi probiyotiklerden (faydalı mikroplar) zengin gıdalarla beslenmek, fazla fosfor ve düşük magnezyum içerdiği için sütü az tüketmek, aşırı fosfor ve şeker içerdiği için gazlı meşrubatları içmemek, D vitamini düzeylerini yükseltmek için dengeli bir şekilde güneşlenmek ve günde en az yarım saat hızlı yürüyüş ve 3-5 dakika kültür fizik hareketleri yapmak önleme tedbirleri olduğu kadar tedavi evresinde de faydalıdır. Egzersiz yapmadan osteoporozdan korunmak mümkün değildir.

Tedavi

   Tedavide amaç, ilaçlarla BMD değerlerini korumaya veya mümkünse yükseltmeye çalışmaktır ama bu eksik bir amaç ve doğru olmayan bir yoldur.

   Bifosfanatlar, kemik dansitesini artırsa da kemiğin kalitesini artıramazlar. Zira yapım ve yıkım arasındaki denge dışında, kemik turnoverin uygun olup olmadığı da kemiğin kalitesinde önemlidir. Osteoklastları inhibe eden ilaçları kullanmak aynı zamanda yapımı da durdurmak anlamına gelir ve kemik kendini yenileyemez.

   Tedavide en etkin araç PHYSİOTRONdur. 6 aylık bir süre içinde 20 yıllık tedavi yapılabilir. Gerekli olgularda ozonterapi de eklenebilir. Beslenme programları düzenlenir.

Beslenme

   Beslenme deyince hemen akla kalsiyum içeren gıdalar gelmektedir. Kalsiyum tedavisi gereklidir ama yeterli değildir. Kalsiyum takviyesi, tek başına kemiği sağlamlaştırmaz. Osteoporozun yıllar içinde artış göstermesi, aslında beslenmenin doğru olmadığını göstermektedir. Kemik yapımı sadece kalsiyuma dayanan bir sistem değil, aksine pek çok mineral ve vitaminin rol aldığı bir takım oyunu gibidir. Tüm bu gerçeğe karşı, bunları bilmeyen ve kemiği sadece kalsiyumdan ibaret zanneden anlayış sonucu osteoporoz korunma ve tedavisi mümkün olmamakta, hastalar yanlış yönlendirilmektedir.

Kalsiyum kullanılması çok kafa karıştırıcıdır. Zira düşük kalsiyum alımı olanlarda kırık oranları düşük iken, süt ve süt ürünleri gibi kalsiyumdan zengin kaynakları alanlarda yüksek kırık oranları gözlenmiştir. Dünya’da en çok süt tüketen ülke ABD olmasına rağmen, kemik kırıkları ve kemik erimesi çok sıktır. Bu esasında neredeyse göze batacak şekilde gerçeği göstermektedir. Burada esas olan kalsiyumun miktarı değil, kalsiyumun da içinde olduğu ortamın durumudur. Genelde kalsiyumu fazla zannederek tükettiğimiz gıdalarda asit de fazla alınır.Bunların en başında süt ve peynir gelir. Özellikle süt çok kafa karıştırıcıdır. Yıllardır mide ülserinde tedavi ve önleme amacıyla kullanılmış, aside karşı ve alkali vasıfta bildiğimiz sütün şimdi asit ortama neden olduğunu, böylece osteoporozda tedavi edici ajan olarak değil, osteoporoza neden olan ajan olarak karşımıza çıkması çoğu kimseyi hayal kırıklığına uğratmıştır. Hatta çoğu insanın ezberi bozulduğu için rahatsızlık hissetmekte ve bu duygu altında gerçekleri reddetme tutumunu benimsemektedirler. Süt içinde kalsiyum miktarı yüksek olduğundan osteoporoz tedavisinde önemli bir besin olarak gözükmesine rağmen aynı zamanda yüksek miktarda fosfora da sahiptir. Kalsiyum/fosfor oranı 1:1 civarındadır.Oysa bu oranın, anne sütüne benzer şekilde 2:1 ya da daha fazla olması gerekir. Burada önemli olan kalsiyumun miktarından çok, orantı durumudur. Bu oran yeşil yapraklı bitkilerde istenilen düzeydedir.

    Her zaman için önemli olan miktardan ziyade kalite ve emilim durumudur. Mesela anne sütünde kalsiyum miktarı, inek sütüne göre düşüktür (sırasıyla 30 mg/100 ml'ye 120 mg/100 ml) ama bu anne sütünü daha değersiz kılmaz. Anne sütünde bulunan kalsiyum30 mg/100 ml ve fosfor 15 mg/100 ml olduğundan oran 2:1 olur. Dolayısı ile daha iyi bir kaynaktır.

     Magnezyum da kalsiyum gibi kemik yapımında önemli bir maddedir. Faydalı olabilmesi için yiyeceklerdeki kalsiyum/magnezyum oranının 2:1’den fazla olmaması gerekirken, süt ve süt ürünlerinde kalsiyum/magnezyumoranı yaklaşık 8:1 ile 12:1 arasındadır. Otlakta, yeşil otla beslenemeyen hayvanların sütündeki magnezyum miktarları ise daha da düşüktür. Etler, kuru yemişler, sebzeler, meyvelerde kalsiyum/magnezyum oranı yaklaşık 1:1’dir. Bu durum bu gıdaların kötü olduğu anlamına gelmez. Sadece iyi bir kalsiyum kaynağı olmadığını ve zaten sakat bir anlayışla, kalsiyum sağlamaya çalışırken neden sağlayamadığımızı gösterir. Zira doğru zannettiğimiz yanlışlara o kadar sıkı tutunuyoruz ki artık bize fayda sağlamasını hiç düşünmeden bir fanatik halini alıyoruz. Erkeklerin günde 420 mg, kadınların ise 320 mg magnezyum alması önerilmektedir.

                                                        Çeşitli yiyeceklerdeki mineral miktarları (mg/100 g)

   Sodyumdan zengin diyetler kalsiyumun idrarla atılımını artırırlar. Potasyumdan zengin diyetler (sebze ve meyveler) ise kalsiyum boşaltımını azaltırlar.

   Soyada bulunan fitik asit (fitat) kalsiyum, fosfor, magnezyum, demir ve çinko gibi minerallerin bağırsaktan emilimini bozarak eksiklik belirtilerine yol açabilmektedir.

   C vitamini, kollajen dokunun ham maddeleri olan hidroksiprolin ve hidroksilizin sentezini artırır. Bu nedenle kullanılması önerilir ve kullananlarda kemik dansitesinde artışlar saptanmıştır.

   Serum K vitamini düzeyleri, kemik yoğunluğunun derecesi ile doğru orantılıdır. Serum K vitamini düzeylerinin düşük olduğu kişilerde osteokalsin azalmakta ve bu nedenle kemik kırıkları daha fazla görülmektedir. K Vitamini yeşil sebzelerden çok hayvansal ürünlerde bulunur. Bağırsak florasındaki yararlı bakteriler tarafından üretilir. Aşırı antibiyotik kullanılması ve unlu, şekerli ve rafine edilmiş gıdaları yenilmesi bağırsak florasını bozarak K vitamin eksikliğine ve dolayısı ile osteoporoz artışına neden olabilirler. Kefir, yoğurt, turşu, boza, sirke ve nar ekşisi gibi fermente yiyecekler, bağırsak florasındaki yararlı bakterilerin üremesini artırarak osteoporozdan korur.

Eicosanoid ve interleukinlerin lokal üretimi, kemik yapım ve yıkım olayına karışır. Eicosanoid denilen maddeler, omega-6 ve omega-3 arasındaki oranlara göre sentez edilmektedirler. Dolayısı ile omega-6/omega-3 oranı yüksek diyet ile beslenen insan ve hayvanlarda kemik olumsuz etkilenmekte ve osteoporoz gelişmektedir.

    Glisemik endeksi yüksek denilen içindeki şekeri hızla emilip kana karışan ve dolayısı ile insülin düzeylerinde ani yükselmelere neden olan gıdaların aşırı tüketilmesi insülin direncine yol açar. İnsülinin önemli görevlerinden biri hücreye kalsiyum ve magnezyum depolamaktır. Direnç nedeni ile bu depolanma yeterli olmaz. Ayrıca inflamatuar maddeler üzerinden de osteoporoza neden olmaktadırlar.

  İnsülin direnci olan kişiler çok miktarda tahıl tüketirler. Tahıllarda bulunan fitatlar bağırsaktan kalsiyum, fosfor vemagnezyum gibi minerallerin bağırsaktan kana geçmesini önemli ölçüde azaltırlar. Fitatlar, D vitamininin bağırsaktan kana geçmesini de azaltırlar. Ayrıca tahıllar idrarı asitleştirirler. Bu asidin tamponlanması sırasındakemiklerden kalsiyum karbonat çözülmesi olur. Glisemik endeksi düşük denilen, şekeri yavaş emilen gıdalar, inflamatuar maddelerinin oluşumunu azaltarak
osteoporozu önler veya yavaşlatırlar.

                                                  Kemik metabolizması üzerine etkili hormonlar ve ilaçlar